Каждый хирург со временем приходит к пониманию того, что результаты пластических операций всегда определяются в два этапа. На протяжении ближайших 2—4 нед решается вопрос, приживут или не приживут пересаженные ткани. В отдаленные сроки мы даем окончательную оценку эффективности выполненной операции в зависимости от того, в какой степени пересаженные ткани выполняют те или иные функции.
Эта оценка должна быть дифференцированной и предполагает деление функций на главные и второстепенные. Системный анализ многочисленных типов операций и роли, которую играют пересаженные ткани, позволил выделить следующие функции тканевых комплексов:
— дренирующая;
— покровная;
— каркасная;
— эстетическая;
— полноценной биосреды;
— кинематическая;
— сенситивно-опорная;
— регенеративная;
— кондукционная;
— реваскуляризационная.
Покровная функция заключается в восстановлении биологически полноценного кожного покрова при дефектах тканей, длительно не заживающих ранах, нестабильных изъязвляющихся рубцах и др. Она относительно легко достижима и успешно реализуется при полноценном приживлении комплекса тканей в воспринимающем ложе. В связи с этим и оценка этой функции относительно проста, а предварительный результат фактически является и окончательным.
Эстетическая функция. При пересадке практически в любую область комплексы тканей несут и эстетическую функцию, которая реализуется через восстановление эстетически приемлемых внешних характеристик пораженной области. Так, при пластике контурного дефекта тканей бедра мы оцениваем результат по степени восстановления контуров сегмента, учитываем объем тканей сегмента, цвет кожи лоскута, наличие волосяного покрова и качество рубцов. Особое значение это имеет при пересадке тканей на открытые участки тела.
Каркасная функция связана с восстановлением скелета при дефектах костей. Понятно, что здесь мы оцениваем не только наличие сращения пересаженной кости с воспринимающим костным ложем и его сроки. Важное значение имеет и то, в какой степени восстановлена ось сегмента, его длина. Каковы механическая прочность прижившей кости и ее устойчивость к нагрузке.
Особую сложность представляет достижение кинематической функции, когда пересаженные ткани замещают одно из звеньев кинематической цепи («мышца — сухожилие — сустав — конечное звено»). В этом случае приживление пересаженного комплекса часто не может расцениваться как хороший результат. Только функция восстановленной кинематической цепи может дать пациенту новые преимущества и, таким образом, обеспечить успех вмешательства.
Наиболее остро эта проблема стоит при пересадке мышц на предплечье для восстановления их активного сокращения, а следовательно, и активных движений пальцев кисти.
Окончательные результаты оценивают дифференцированно с учетом таких показателей, как сила сжатия пальцев и амплитуда сокращения, которая проявляется соответствующим объемом активных движений пальцев.
Когда активное сокращение мышцы не передается на конечный комплекс из-за нарушения функции сухожилий и(или) суставов, результат операции должен оцениваться как отрицательный, так как основная цель ее остается недостигнутой.
Неоднозначен подход к оценке результатов пересадки пальцев стопы на кисть, для которых кинематическая функция является одной из ведущих. Функция пальца в целом, как известно, может считаться восстановленной при наличии их соответствующей длины, движений и кожной чувствительности.
В принципе, здесь может быть использован метод интегральной оценки функции реплантированных пальцев, методика которой была описана в 1984 г. В то же время очевидно, что результаты таких операций должны оцениваться и с точки зрения эстетики, так как палец стопы отличается от пальца кисти. Это различие более выражено при создании длинных пальцев кисти, так как пересаженные пальцы стопы всегда заметно короче.
Одной из важнейших функций пересаживаемых комплексов может быть функция полноценной биологической среды, которая во многих случаях необходима для нормальной регенерации нервов, сухожилий, заживления ран, включающих полости, и пр. Так, при обширных дефектах тканей предплечья пересаженный комплекс тканей может выполнять несколько функций. Это восстановление, во-первых, полноценного кожного покрова сегмента, во-вторых — его контуров. Однако нередко главным является то, что пересаженный комплекс является биологической средой, через которую на разных этажах трансплантата можно провести некровоснабжаемые сухожильные и невральные трансплантаты. И только в такой, полноценной среде процессы репаративной регенерации могут завершиться восстановлением движений сухожилий и прорастанием аксонов через эндоневральные трубки.
Полноценная биологическая среда необходима и для заживления ран при операциях по поводу остеомиелита. Этой средой могут быть только хорошо кровоснабжаемые ткани, плотно заполняющие остеомиелитическую полость. Важно отметить, что при рецидиве остеомиелита результат этой пересадки следует признать отрицательным. Он будет несовершенным и в том случае, если избыточный объем лоскута деформирует контуры голени.
Полноценная биологическая среда необходима для восстановления функции суставов. Так, при последствиях тяжелой механической травмы или огнестрельных ранений удаление из области суставов патологически измененных и ограничивающих движения тканей (костные экзостозы, рубцы, инородные тела) нередко приводит к образованию дефектов тканей и полостей. Их обычное заживление чревато развитием нагноения и(или) рецидивом контрактуры. Пересадка же хорошо кровоснабжае-мых тканей позволяет не только снизить частоту гнойных осложнений, но и приступить к ранним движениям, обеспечивающим восстановление функции.
Сенситивно-опорная функция комплексов тканей направлена на создание чувствительной и опороспособной поверхности на кисти, стопе или культе конечности (при некоторых вариантах ее формирования). И именно это сочетание—чувствительности и опороспособно-сти —часто является целью операции. Ее примером может быть транспозиция пяточно-подошвенного островкового лоскута на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке на торец культи как современный вариант ампутации по Пирогову.
При оценке результатов этой операции мы учитываем состояние каркасной функции комплекса тканей, так как во многих случаях удлинение культи может существенно повысить ее функциональные возможности. Однако чувствительность и опороспособность торцевой поверхности культи также играют существенную роль и требуют отдельной оценки.
Аналогичный подход целесообразен и для оценки отдаленных результатов пересадки лоскутов на опорные поверхности стоп и кистей, так как чувствительность и устойчивость к механической нагрузке являются важными критериями функции этих сегментов.
Регенеративная функция реализуется через регенераторное действие пересаженных тканей на воспринимающее ложе. Наиболее ярко это проявляется при атрофических ложных суставах, когда пересадка лоскута, включающего кость (или периост), приводит к сращению костных отломков. Понятно, что важным фактором, обеспечивающим такой исход, является улучшение кровообращения в тканях в области ложного сустава за счет трансплантата.
В некоторых случаях местное улучшение кровообращения, т. е. реваскуляризационная функция комплексов тканей, может быть если не главной, то весьма существенной целью операции. Она, в частности, реализуется в тех случаях, когда сосуды пересаженного лоскута вшивают в дефект сосудов воспринимающего ложа, тем самым улучшая кровообращение на периферии конечности. Результатом этого может быть улучшение заживления ран, показателей регенерации нервов, сухожилий и пр.
Дренирующая функция комплексов тканей является доминирующей при свободной пересадке сальника по поводу лимфостаза конечности. Уменьшение отека определяет успех операции.
Наконец, возможна и кондукционная функция комплекса тканей, которая заключается в том, что пересаженные ткани обеспечивают транспортировку тех или иных продуктов жизнедеятельности организма. Так, свободная пересадка петли тонкой кишки при пластике дефекта пищевода обеспечивает транспортировку пищи. Пересадка лучевого лоскута при пластике полового члена, помимо других функций, обеспечивает выведение мочи.
Таким образом, в большинстве случаев пересаженные ткани выполняют несколько функций, среди которых может быть выделена доминирующая. Каждую из этих функций необходимо оценивать дифференцированно с выведением интегрального показателя, который может характеризовать конкретные результаты лечения определенных патологических состояний конкретными методами. Приживление пересаженных тканей является необходимым условием последующего восстановления их функции, однако далеко не равнозначно этому, а частота приживления может служить лишь для предварительной оценки эффективности операций.
Наконец, нельзя не отметить, что анализ результатов лечения при огромном разнообразии вариантов операций требует использования информационной системы, в которую были бы введены сотни и, может быть, тысячи сочетаний различных информационных элементов.
