Микрохирургическая техника обеспечивает наивысший для настоящего времени уровень выполнения пластических операций, предусматривает использование средств оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала, за счет чего открывает принципиально новые возможности в любой области хирургии.
Впервые о применении операционного микроскопа в оториноларингологии сообщил CNylen в 1921 г. Однако широкое внедрение микрохирургической техники в общую хирургию началось в 60-е годы, когда JJackobson и E.Suarez (1960) на XI Международном съезде хирургов сделали доклад об успешном наложении шва на сосуды диаметром до 1,6 мм.
Импульсом к широкому использованию операционного микроскопа при травмах конечностей стало сообщение американских хирургов R. Malt и С. McKhann об успешной реплантации верхней конечности у 12-летнего мальчика в 1962 г.. Это привело к возникновению и быстрому развитию реплантационной хирургии.
С 1972 г., когда появилось первое сообщение о свободной пересадке сложного комплекса тканей с восстановлением его кровоснабжения путем микроанастомозирования сосудов, началась новая эра пластической и реконструктивной хирургии, связанная с аутотранс-плантацией органов и тканей.
В настоящее время микрохирургическая техника широко применяется в пластической хирургии прежде всего для наложения швов (пластики) на сосуды малого калибра (диаметром 1 мм и менее). Это позволяет хирургам выполнять пересадку самых разнообразных кровоснабжаемых аутотрансплантатов практически в любую область человеческого тела. В некоторых случаях осуществляется периферическая реваскуляризация сверхдлинных несвободных комплексов тканей (мегалоскутов).
Возможность прецизионного вмешательства на отдельных пучках периферических нервов значительно повысила эффективность их сшивания и пластики. Стали возможными различные варианты направленной реиннервации пересаженных тканей. Все это в целом качественно изменило облик пластической и реконструктивной хирургии.
Важно подчеркнуть, что новые методы пластики дефектов тканей, связанные с применением микрохирургической техники, должны использоваться в гармоничном сочетании с другими классическими методами пластической хирургии, поскольку применение первых имеет не только преимущества, но и недостатки, а следовательно, и свои показания.
Оснащение и аппаратура. Разделение и соединение анатомических образований размерами в десятые доли миллиметра требуют использования средств оптического увеличения, специального инструментария и ультратонкого шовного материала.
Средства оптического увеличения. Основным оптическим приспособлением хирурга является операционный микроскоп, который обеспечивает высокую контрастность и стереоскопичность изображения, постоянное рабочее расстояние, значительное (до х 40) увеличение и возможность его плавного изменения.
Наиболее простые модели микроскопов — моноскопы — предназначены для одного хирурга. Они отличаются простотой управления и возможностью установки тубуса в любой плоскости. Последнее преимущество является очень важным при малом угле операционного действия и его значительном наклоне к горизонтальной плоскости.
Несмотря на то, что с помощью моноскопов может быть выполнена практически любая микрохирургическая операция, их использование почти исключает помощь ассистентов оператору при выполнении микроманипуляций, в то время как этот фактор в ряде ситуаций может иметь решающее значение. Поэтому в пластической микрохирургии широко применяют операционные микроскопы, предназначенные для двух и даже трех хирургов.
Педальное управление, наличие трансфокатора и механизма координатного перемещения тубуса позволяют на многих моделях плавно и без участия рук хирурга изменить степень оптического увеличения, резкость и положение рабочей части микроскопа над операционным полем.
Важным элементом оснащения является бинокулярная лупа. Ее используют в виде очков или в комплекте с источником «холодного» света, который значительно расширяет возможности хирурга при работе в глубокой ране с малым углом операционного действия, особенно если последний расположен ближе к горизонтальной плоскости, когда верхний свет в рану не попадает.
К недостаткам лупы относят сравнительно малое увеличение (до *5…8), необходимость сохранения оператором определенного положения головы и, наконец, опасность нарушения стерильности рук хирурга при регулировании положения окуляров.
Микрохирургический нструментарий. Основу специального инструментария составляют микроиглодержатели, микропинцеты и микроножницы, их наличие уже позволяет наложить микрососудистый шов и шов на нерв.
Наибольшее распространение в клинической практике получили пружинные модели микро-иглодержателей. Однако некоторые хирурги считают, что точность наложения микрошвов может быть повышена путем применения микроиглодержателей с гидравлическим, пневматическим или электрическим приводом, что практически полностью исключает движения пальцев оператора в акте захвата или освобождения микроиглы и микронити.
Микропинцеты различного предназначения и размеров являются также необходимой частью инструментария. С их помощью хирург захватывает ткани и шовный материал.
Микроножницы обеспечивают препаровку и разъединение тончайших анатомических образований.
Размеры и жесткость пружинных микроинструментов подбирают индивидуально. В идеальном случае каждый много оперирующий хирург должен иметь личный набор основных микроинструментов и лично следить за их состоянием.
Эффективное выполнение микрососудистого шва требует использования и других инструментов. Одиночные сосудистые микрозажимы обеспечивают остановку кровотечения и служат для маркировки сосудов.
С помощью двойных сосудистых микроклемм концы сосуда фиксируют в необходимом для наложения швов положении. Недостатком одиночных и двойных микроклипс является опасность механического повреждения сосудистой стенки, которое может стать причиной образования тромбов. В связи с этим в клинической практике целесообразно использовать лишь микрозажимы с минимальной и соответствующей калибру сосуда силой сдавления губок, а время их наложения должно быть максимально ограничено.
