В зависимости от различных факторов клинические проявления повреждений сухожилий, динамика и результаты восстановительных процессов существенно различаются. При пересечении сухожилий его концы расходятся в связи с сокращением мышцы. Последствия этого могут быть различными в зависимости от величины диастаза.
Образование псевдосухожилий. При некоторых уровнях повреждения сухожилия диастаз между его концами может быть незначительным из-за того, что перемещение его центрального конца ограничивается за счет mesotenon или благодаря связям с окружающими тканями. В этом случае в пространстве между концами сухожилий может образоваться рубец, трансформирующийся в сухожилиепо-добную ткань. Кинематическая цепь самостоятельно восстанавливается, однако функция ухудшается по трем основным причинам:
- из-за удлинения сухожилия;
- вследствие снижения силы укороченной мышцы;
- в связи с нарушением баланса сил при наличии антагонистов.
В некоторых случаях спонтанное образование псевдосухожилий происходит на значительном расстоянии (насколько сантиметров). Они формируются под определяющим действием функции и по своей форме могут не отличаться от нормальных сухожилий.
Значительный диастаз между концами сухожилия. В большинстве случаев диастаз между концами сухожилия слишком велик, поэтому самостоятельное восстановление кинематической цепи невозможно. При этом мышца постоянно находится в сокращенном состоянии, что постепенно уменьшает ее сократительную способность, силу и способность к растяжению. Эти изменения становятся необратимыми уже через 5—6 нед после травмы, когда диастаз между концами сухожилий становится неустранимым и возникает дефект сухожильной ткани.
Следует отметить, что на концах сухожилий может образоваться булавовидное утолщение, фиксированное к окружающим тканям. Эти спайки легко разделимы в первые 3 мес после травмы и становятся очень прочными в более поздние сроки. В связи с этим выделение концов сухожилий значительно затрудняется.
Важно подчеркнуть, что и в этом случае возможно частичное восстановление функции поврежденной кинематической цепи за счет фиксации периферического конца сухожилия рубцами к рядом расположенным сухожилиям мышц-синергистов (например, при повреждении сухожилий сгибателей пальцев на уровне предплечья или канала запястья), а также благодаря наличию связей с соседними сухожилиями (например, связей сухожилий глубоких сгибателей III—IV, а также IV—V пальцев.
Регенерация при первичном сухожильном шве. После наложения первичного сухожильного шва образование сухожилиеподобной ткани происходит в узком пространстве между концами сухожилия. При этом в первые 2—3 нед развивается отек концов сухожилия, что проявляется максимальным снижением прочности сухожильного шва с последующей положительной динамикой этого процесса.
Кроме того, значительно ухудшаются и скользящие характеристики сухожилия за счет повреждения epitenon (или paratenon) с последующей пролиферативной реакцией. Соответственно возрастает и сила трения между сухожилием и окружающими тканями, особенно при изменении его кинематической оси.
В целом во влиянии регенерации тканей на функцию сухожилия отчетливо просматриваются две стороны: положительная и отрицательная.
Прежде всего соединение концов сухожилия фиброзной тканью ведет к восстановлению непрерывности кинематической цепи, что обеспечивает и ее функцию. С другой стороны, рубцы формируются между сухожилием и окружающими тканями, что приводит к нарушению скольжения. Последнее зависит от анатомических особенностей зоны повреждения и существенно различается в трех наиболее частых ситуациях.
В ряде случаев окружающие сухожилие ткани способны смещаться вместе с ним. Поэтому при ранении и наложении швов (например, на сухожилия сгибателей пальцев в нижней трети предплечья) нарушение функции может проявляться преимущественно в виде утраты раздельных движений пальцев кисти.
Во-вторых, многие сухожилия имеют относительно небольшую амплитуду смещения и(или) окружены рыхлой хорошо смещающейся клетчаткой (пяточное сухожилие, сухожилия разгибателей пальцев на уровне пясти и др.). Здесь функциональные утраты вследствие развития рубцовых процессов менее значительны и со временем уменьшаются.
Однако в некоторых зонах сухожилия окружены ригидными тканями, смещаются на значительном протяжении и изменяют кривизну при движении. Здесь негативные последствия образования рубцовых сращений с окружающими тканями максимальны. Это прежде всего относится к зонам синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти и стопы, которые по аналогии с зоной синовиальных каналов пальцев кисти могут быть названы критическими. При травмах в пределах этих зон используют как специальные методы восстановления сухожилий, так и особые программы послеоперационного ведения больных, без которых хорошие результаты лечения недостижимы.
