Техника подтяжки SMAS требует высокой квалификации хирурга и глубоких знаний анатомии лица. Препарирование кожи производят обычным способом, но не так обширно. Большую часть поверхностного жирового слоя (который находится между SMAS и кожей) поднимают вместе с кожей. При выделении SMAS учитывают опасные и относительно безопасные зоны. Классической безопасной зоной является область, ограниченная линиями, расположенными сверху на 1 см ниже скуловой дуги, снизу — на 1 см выше нижнего края нижней челюсти, сзади — на 0,5 см от края козелка уха, спереди — передний край слюнной железы.
В зоне околоушной железы веточки лицевого нерва проходят гораздо глубже, под околоушной железой, поэтому диссекция в этой зоне абсолютно безопасна. Чуть выше угла нижней челюсти при диссекции можно повредить нижнечелюстную ветвь лицевого нерва. В зоне жирового комочка Биша нервы проходят поверхностно, поэтому диссекция здесь также может привести к повреждению веточек лицевого нерва.
SMAS рассекают вдоль верхней и задней границ указанной области. Выделение лоскута производят в строго определенном слое в направлении от лобных мышц до подкожной мышцы шеи. Апоневроз натягивают кзади и кверху. Избытки ткани иссекают и край лоскута подшивают вдоль задней и верхней границ разреза SMAS. Затем натягивают кожный лоскут, определяют и иссекают избытки кожи. Рану ушивают по описанной ранее методике.
Подкожная мышца шеи представляет собой как бы продолжение SMAS лица на шее. С возрастом мышечные волокна подкожной мышцы шеи замещаются Рубцовыми тяжами, отчетливо контурирующими на передней поверхности шеи. Возрастные дистрофические изменения этой мышцы приводят к значительным анатомическим изменениям и деформации с образованием отвисшего («индюшиного») подбородка. Важное значение имеет расположение перстневидного хряща и подъязычной кости. Низкое расположение подъязычной кости приводит к деформации подбородочной области, что необходимо учитывать при планировании эстетических операций.
При выполнении пластических операций на лице необходимо учитывать состояние подкожной мышцы шеи. SMAS первым обратил на это внимание. Он считал, что с помощью фиксации подкожной мышцы шеи можно избежать значительной отслойки кожи лица при выполнении лифтинга. После отслойки кожи лица и шеи производят пересечение продольных Мышечных волокон подкожной мышцы шеи на шее на 2 см ниже угла нижней челюсти. SMAS предложил подтягивать кверху подкожную мышцу шеи с помощью швов, фиксирующих ее к фасции, покрывающей грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Швы накладывают таким образом, чтобы не повредить слуховой нерв . С помощью швов подкожную мышцу шеи фиксируют позади и впереди уха.
Схема операции Т.Кеез (описание в тексте, стрелкой указана подкожная жировая клетчатка, лежащая под подкожной мышцей шеи). Поверхностную фасцию лица ушивают и натягивают впереди уха. После наложения швов иссекают избытки кожи и накладывают атравматические швы на кожу. Однако предложенная SMAS операция имеет определенные ограничения при наличии у пациента отвисшего подбородка. Простое натяжение подкожной мышцы шеи не позволяет полностью устранить отвисший подбородок и глубокие поперечные складки на шее. Т.Кеез предложил более радикальную методику вмешательства на шее с частичным или полным пересечением.
Фасцию подкожной мышцы шеи захватывают зажимом и жировую клетчатку, покрывающую фасцию, иссекают в подчелюстной области. В околоушной области рассекают 5МА5 и линию рассечения продолжают на шею, рассекая волокна подкожной мышцы шеи. В этой зоне существует опасность повреждения поверхностной яремной вены и ушного нерва. Вену и нерв оттягивают ретрактором и с помощью ножниц производят диссекцию по направлению к центру шеи под подкожной мышцей шеи. На этом этапе операции используют фиброоптический осветитель или эндоскопическую технику для четкой визуализации подкожной жировой клетчатки и тщательного гемостаза. Край пересеченной SMAS захватывают пинцетом и подтягивают кверху и кзади. С помощью прочного материала (нейлона, мерсе- лена) край подкожной мышцы шеи и 5МА5 фиксируют впереди и позади ушной раковины. Несколькими швами край подкожной мышцы шеи фиксируют к фасции, покрывающей грудино-ключично-сосцеввдную мышцу. SMAS фиксируют к глубокой фасции околоушной железы до уровня нижнего угла скуловой кости.
Предложил иссекать жировую ткань и центральную часть подкожной мышцы шеи через небольшой разрез в под- подбородочной области. Иссечение жировой клетчатки в подподбородочной области позволило значительно улучшить технику эстетических пластических операций на лице. В то же время простое иссечение жировой клетчатки создает определенные проблемы, заключающиеся в обвисании кожи по краям разреза. Чтобы избежать этого, Т.Кеез (1973) предложил укреплять подкожную мышцу шеи в подподбородочной области путем сшивания краев мышц.
При наличии обвисшей кожи подбородка, глубоких складок и фиброзных тяжей на шее полностью пересекают подкожную мышцу шеи в поперечном направлении, частично иссекают мышечные волокна в центре и подшивают края пересеченной мышцы к грудино-ключично-сосцевидной мышце. При этом обязательным является иссечение жировой клетчатки в подподбородочной области через отдельный небольшой разрез кожи с пликацией подкожной мышцы шеи по центру подподбородочной области. Описанные методики были усовершенствованы американскими хирургами. Были также предложены различные модификации оперативных вмешательств на подкожной мышце шеи. Таким образом, усовершенствование омолаживающих операций заключается не только в интенсивной диссекции и иссечении избытков кожи лица и шеи, но и в манипуляциях на SMAS лица и на подкожной мышце шеи. Многообразие методик, применяемых для омоложения лица, требует индивидуального подбора оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.
