Свободная пересадка мышц с восстановлением их активной функции стала возможной лишь с развитием микрохирургической техники, обеспечивающей прецизионное соединение питающих сосудов и нервов трансплантата с соответствующими образованиями воспринимающего ложа.
Общая характеристика метода. Если при повреждении мышцы или мышечной группы местные тканевые ресурсы не позволяют восстановить утраченную функцию, то свободная пересадка мышц из удаленных анатомических областей может стать безальтернативной. Одним из наиболее существенных недостатков данного метода является необходимость денервации и последующей реиннервации мышцы, что всегда сопровождается снижением ее функциональных возможностей.
По данным экспериментов, сила мышц после их свободной пересадки и реиннервации восстанавливается лишь на 50—80% от нормы. Это связано прежде всего с тем, что в связи с отсутствием мышечных сокращений на протяжении периода реиннервации (продолжительностью в несколько месяцев) происходит атрофия мышечных волокон. Кроме того, уменьшение длины мышцы и расстояния между точками ее начала и прикрепления также снижает силу сокращений. Наконец, немаловажную отрицательную роль играют сращения пересаженной мышцы с окружающими тканями.
Требования к донорским мышцам. Донорская мышца должна отвечать следующему ряду требований, делающих ее пересадку целесообразной:
- питающий мышцу сосудистый пучок должен снабжать всю мышцу или ее достаточно
длинную часть, а также включать сосуды, подходящие по диаметру для анастомозирования - двигательная иннервация мышцы должна обеспечиваться одним нервом, входные ворота которого должны быть анатомически постоянными;
- взятие мышцы не должно сопровождаться значительными функциональными утратами и косметическими дефектами в донорской зоне;
- мышца должна иметь высокую сократимость, близкую к сократимости замещаемых мышц.
Последнее требование является исключительно важным в связи с тем, что сухожилия сгибателей пальцев кисти перемещаются на уровне канала запястья при полном сокращении мышц на расстояние 6—7 см. Исследования показали, что наилучшими характеристиками обладают тонкая мышца бедра, широчайшая мышца спины и большая грудная мышца. Это делает их основными донорскими источниками.
Описана успешная пересадка двух нижних порций передней зубчатой мышцы для восстановления активной оппозиции I пальца кисти после его тотальной ампутации и восстановления.
Основные принципы операций. Свободная пересадка мышцы считается оправданной только при наличии интактного двигательного нерва в воспринимающем ложе, ветвь которого можно использовать для реиннервации трансплантата. Для максимального уменьшения периода реиннервации пересаженной мышцы сшивать двигательный нерв следует как можно ближе к месту его входа в мышечное брюшко.
Понятно, что период ишемии трансплантата должен быть минимальным. Лучше, если он не превышает 2 ч, что требует продуманного и четкого выполнения микрососудистого этапа операции. Особое внимание следует уделять сохранению нормальной длины используемого участка мышцы, что позволяет рассчитывать на максимальное восстановление ее сократимости. Для этого применяют анатомический метод, основанный на том, что перед выделением мышцы в донорской зоне ее переводят в состояние максимального растяжения путем придания определенного положения конечности. Затем на ее поверхность накладывают единичные швы, расстояние между которыми составляет 5 см. Последующая часть вмешательства может завершаться полной реконструкцией поврежденной кинематической цепи (одноэтапная операция) или разделяться на два этапа
Одноэтапная операция. После перенесения мышцы в воспринимающее ложе и фиксации ее проксимального конца пальцы кисти переводят в положение полного разгибания и одновременно вытягивают трансплантат до восстановления исходного расстояния между маркировочными швами.
В этом положении сухожилия вшивают в мышцу и после восстановления сосудов и нервов фиксируют в положении релаксации, когда ее длина вновь уменьшается. Данный прием может быть использован и при несвободной пересадке мышц.
Существенным недостатком описанной выше техники является продолжительный период реиннервации пересаженной мышцы, а следовательно, и бездействия всей кинематической цепи. Следствием этого является фиксация периферического отдела мышцы, а также выделенных и вшитых в него сухожилий формирующимися рубцами. По этой причине в последующем иногда приходится выполнять тендомиолиз, эффективность которого не всегда велика.
Двухэтапная операция. В связи с критической ролью рубцов в хирургии сухожилий кисти двухэтапная операция особенно целесообразна при пластике ладонной группы мышц предплечья. В ходе первого этапа по методике, описанной выше, осуществляют пересадку мышцы с ее фиксацией к плотным тканям нижней трети сегмента либо к лучевой кости. Сухожилия сгибателей пальцев оставляют интактными.
После реиннервации мышцы и достижения (в ходе реабилитации) изометрических мышечных сокращений достаточной силы проводят второй этап операции. В ходе его подключают соответствующие сухожилия к дистальному концу мышцы. В этом случае восстановленная кинематическая цепь позволяет начать реабилитационную программу в самые ранние сроки, а следовательно, и получить хороший функциональный результат.
Результаты операций. При расположении зоны шва нерва вблизи места входа в мышечное брюшко первые признаки активного сокращения мышцы могут появиться уже через 2 мес после трансплантации. Окончательные результаты могут быть оценены лишь в поздние сроки, на протяжении которых восстановление функции постепенно прогрессирует
Исходы свободных пересадок мышц во многом определяются характером и тяжестью патологических изменений тканей воспринимающего ложа и других звеньев нарушенной кинематической цепи. Ограниченное число наблюдений пока не позволяет делать окончательные выводы. Тем не менее установлено, что после пересадки мышц в ложе сгибателей или разгибателей предплечья возможно восстановление полного объема движений пальцев с силой сокращения на уровне 50% от исходного.
