Основными принципами общей хирургической техники являются прецизионность, атрав-матичность, тщательная остановка кровотечения, качественное дренирование и адекватное зашивание раны, интраоперационная профилактика раневой инфекции.
Прецизионность. Хирургическая техника базируется прежде всего на детальном знании анатомии и тщательном обследовании зоны повреждения, так как лишь в этом случае возможны соединение и разъединение тканей с минимальными потерями и максимальным эффектом. Для этого необходимо иметь качественный инструментарий, соответствующий задачам вмешательства. Недостаточная техническая оснащенность — нередкая причина неуспеха операций.
Как известно, наиболее ответственными этапами операций на конечностях, от выполнения которых во многом зависит успех вмешательства, являются выделение из тканей поврежденных структур, формирование лоскутов, взятие трансплантатов. Этому в значительной степени мешает кровотечение из раны (особенно при рубцовых изменениях тканей). Вот почему в подавляющем большинстве случаев решение этих задач существенно облегчается при обескровливании тканей путем отжимания крови с помощью резинового бинта от периферии к центру с последующим наложением пневматической манжетки (или жгута) на соответствующем уровне конечности. Использование этого приема особенно важно в хирургии кисти — сегмента с исключительно высокой плотностью важных, но мелких анатомических образований.
Необходимо подчеркнуть, что в отличие от пневматической манжетки с дозированным сдавлением конечности использование жгута требует особой осторожности. Следует, в частности, помнить о том, что при операциях на дистальных отделах верхней конечности относительно безопасным уровнем наложения жгута является верхняя треть предплечья, где он может находиться в течение 11/2 ч без последующих неврологических нарушений.
Относительно безопасное время наложения жгута на плечо не превышает 45 мин при условии его адекватного давления. В противном случае операция может привести к парезу лучевого нерва.
Атравматичность хирургической техники является понятием весьма условным, так как любая операция — это всегда определенная травма. С другой стороны, это понятие конкретное. Оно определяет соответствующие приемы обращения с тканями, при которых степень их повреждения не превышает минимально допустимых пределов, определяемых содержанием операции.
Атравматичность обеспечивается использованием острых режущих инструментов, применением пинцетов и крючков, в минимальной степени травмирующих ткани.
Однако основное ее содержание — это особая манера бережного обращения с тканями, которая сразу позволяет отличить хорошего хирурга от плохого.
Важная роль принадлежит предотвращению высыхания поверхности раны путем орошения, что позволяет предотвратить гибель поверхностно расположенных слоев клеток.
Остановка кровотечения имеет исключительно важное значение, особенно при масштабных хирургических операциях, когда инт-раоперационная кровопотеря может достигать 1-1,5 л.
Важнейшим инструментом хирурга при операциях на мягких тканях является электрокоагулятор.
При взятии крупных лоскутов бывает более выгодно применять монополярные электроды, обеспечивающие более быструю остановку кровотечения, но при большом объеме коагулируемых тканей. Однако в ходе этапа вмешательства на сосудах и нервах, а также вблизи сосудисто-нервных пучков целесообразно пользоваться биполярным коагулятором-пинцетом, что обеспечивает меньший объем тепловых повреждений.
При вмешательствах на сосудах малого калибра используют микрокоагуляторы либо применяют специальные микроклипсы, постоянно накладываемые на обращенные к выделяемому сосудистому пучку концы его пересекаемых ветвей. Это позволяет исключить риск тромбоза сосудов, возникающего вследствие коагуляционного повреждения сосудистой стенки.
Значительные трудности может представлять остановка диффузного кровотечения из рубцово-измененных тканей. В этом случае в дополнение к электрокоагуляции можно использовать салфетки, смоченные горячим (но не кипятком!) изотоническим раствором натрия хлорида, перекисью водорода, раствором тромбина. Однако и в этом случае часто проблема полностью не решается.
Иногда выходом из положения может быть использование гемостатической губки, содержащей антибиотики.
Кровотечение из кости может значительно затруднить вмешательство, и здесь можно выделить несколько наиболее частых ситуаций. При кровотечении из костномозгового канала кровопотеря при аспирационном дренировании в послеоперационном периоде иногда может достигать 1 ли более. В этих случаях необходимо использовать специальный воск, гемостатическую губку, которыми пломбируют вход в костномозговую полость.
Кровотечение из каналов питающих кость артерий также трудно остановить. Мелкие сосуды удается коагулировать, вводя в костный канал конец шила в качестве моноэлектрода. Однако часто это не помогает. Поэтому хирургу остается воспользоваться воском либо вбить в канал артерии костный штифт, специально изготовляемый для этого.
Дренирование является важнейшим элементом пластических операций. Так, скопление крови между раневыми поверхностями может привести к сдавлению питающих лоскут сосудов, замедлить образование сосудистых связей между пересаженными тканями и воспринимающим ложем и, конечно, привести к развитию инфекционных осложнений. В связи с этим любая глубокая и сложная по конфигурации рана должна быть поэтажно дренирована с использованием активной аспирации либо пассивных выпускников. В большинстве случаев целесообразно дренирование пространства под лоскутом. При крупномасштабных операциях дренажные трубки убирают обычно на 3-й сутки, когда количество раневого отделяемого за последние 24 ч не превышает 30—50 мл.
Наложение адекватного шва на рану предполагает использование такого типа шва, который наилучшим образом обеспечивает решение задач операции.
Интраоперационная профилактика раневой инфекции является важнейшей задачей любого вмешательства, решение которой во многом достигается за счет решения других задач (прецизионность и атравматичность операции, тщательная остановка кровотечения, дренирование и др.). Большую роль здесь играет и соблюдение асептики, что при вмешательствах сразу на нескольких сегментах представляет немалые трудности.
Однако наиболее остро проблема профилактики инфекции стоит при операциях по поводу гнойных заболеваний конечностей и особенно остеомиелита. Ее решение достигается тщательным иссечением пораженных тканей, использованием современных методов физической обработки гнойных полостей (пульсирующей струей жидкости с вакуумированием, ультразвуком), их тщательной пломбировкой хорошо кровоснабжаемыми тканями, выбором оптимального метода дренирования и закрытия раны, при необходимости с использованием послеоперационного постоянного орошения растворами антисептиков с ферментами и антибиотиками, и, конечно, общей антибиоти-котерапией, проводимой исключительно после определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам.
После завершения «грязных» и при переходе к «чистым» этапам операции необходимо сменить операционное белье и инструменты.
