Их учет позволяет сделать выбор между тремя основными группами методов реконструкции сухожильного аппарата: сухожильным швом, одноэтапной тендопластикой и двухэтапным замещением дефектов сухожилий. Выбор метода реконструкции сухожилий основывается на оценке многих факторов, наиболее важными из которых являются:
- сроки, прошедшие с момента травмы;
- распространенность рубцовых изменений тканей по ходу сухожилий;
- состояние кожи, наличие ее дефицита;
- состояние других звеньев поврежденной кинематической цепи (мышц, суставов, костей).
Сухожильный шов показан в тех случаях, когда концы сухожилия могут быть соединены без диастаза, при нормальном состоянии других звеньев поврежденной кинематической цепи. Первичный сухожильный шов выполняется в пределах 10—12 сут после травмы — срока, необходимого для заживления раны. Вмешательство выполняют обычно при ее резаном характере, отсутствии признаков инфекции, наличии подготовленного специалиста по хирургии кисти и соответствующего оснащения.
Отсроченный сухожильный шов накладывают в сроки от 12 дней до 1/2 мес при тех же условиях. Он часто целесообразен при менее благоприятных повреждениях (рвано-ушибленные раны), если рана зажила без осложнений. Выполнение данного вмешательства возможно лишь в первые 5—6 нед с момента травмы, поскольку в более поздний период длительно находившаяся в сокращенном состоянии мышца уже не может восстановить свою первоначальную длину, а концы сухожилия сопоставлены без диастаза либо со значительным укорочением кинематической цепи.
При неустранимом диастазе между концами сухожилия показана тендопластика. Выбор ее основного варианта (одноэтапного или двух-этапного) основан на оценке исходных условий проведения операции.
Благоприятные условия пластики сухожилий характеризуются минимальной распространенностью рубцов (повреждений) по ходу сухожилия, нормальным состоянием кожи и сохранением функции других звеньев кинематической цепи (полный объем и безболезненность пассивных движений в тех суставах, функцию которых обеспечивает поврежденное сухожилие). Следует подчеркнуть особую важность последнего условия. Только при этом хирург может рассчитывать на достаточно полное восстановление функции после одноэтапной тендопластики, которая и выполняется в этих условиях, как правило, в отсроченном порядке.
Неблагоприятными исходными условиями являются обширные исходные повреждения, иногда осложненное заживление ран, вследствие которых развиваются более распространенные рубцовые изменения тканей по ходу сухожилия. Важно указать, что, несмотря на это, у пациентов данной группы отсутствуют дефицит кожи, контрактуры в суставах (или они незначительно выражены), и объем пассивных движений в суставах при этом практически полный.
При неблагоприятных исходных условиях выбор варианта тендопластики не столь однозначен. Во многих случаях предпочтение может быть отдано одноэтапной реконструкции сухожилий, хотя прогноз для хорошего восстановления функции ухудшается. Более надежным, хотя и более продолжительным, путем является двухэтапное лечение, первый этап которого направлен на улучшение исходных условий.
Крайне неблагоприятные исходные условия делают замещение дефекта сухожилия без реконструкции других звеньев поврежденной кинематической цепи бесперспективным, и только двухэтапная тендопластика дает больному шансы на восстановление функции. Основная задача первого этапа этой операции — перевести неблагоприятные и крайне неблагоприятные исходные условия в благоприятные, что необходимо для эффективной пересадки сухожильного трансплантата.
Ее решение достигается путем восстановления полноценного кожного покрова, скелета, полного объема пассивных движений в суставах и благоприятного для последующего восстановления скольжения состояния окружающих тканей.
Последнее обеспечивается имплантацией в ткани полимерных стержней из поливинилх-лорида или силиконового каучука.
Через некоторое время вокруг имплантатов образуется тонкая соединительнотканная капсула, которая в последующем берет на себя функцию сухожильного влагалища.
В некоторых случаях для замещения дефектов сухожилий может быть использована транспозиция неповрежденных сухожилий. Как правило, отсроченное вмешательство включает освобождение сухожилия из рубцов (тендолиз), их укорочение или удлинение. В некоторых случаях показан тенодез.
При всех без исключения повреждениях следует помнить о том, что в чем более ранние сроки восстанавливают поврежденные анатомические структуры, тем легче бывает восстановить их функцию. Конкретные сроки операции устанавливают индивидуально в каждом конкретном случае.
В настоящее время подавляющее большинство хирургов отдают предпочтение аутопла-стическому замещению дефектов сухожилия, хотя, по данным многих авторов, и аллопластика дает благоприятные исходы. По понятным причинам ксеноткани в клинической практике не применяются.
