Учитывая небольшую травматичность эндоскопических операций, при планировании омолаживающих операций пациентам предлагают произвести комбинированное вмешательство, направленное на омоложение кожи лба, поднятие бровей, подтяжку кожи лица, подбородка и шеи.
Операцию, как правило, начинают с устранения морщин в области переносья и лба и подтяжки кожи лба. Эндоскоп вводят через срединный разрез на волосистой части головы, формируют оптическую полость, производят поднадкостничную диссекцию кожи лба, удаляют мышцы переносья и бровей, как было описано выше.
Следующим этапом является препарирование кожи средней части лица. Для этого делают небольшой разрез в височнойобласти выше уха и с помощью тонкой канюли (диаметром 2 — 3 мм) для липосакции производят туннелирование подкожной жировой клетчатки, осуществляя таким образом диссекцию в области боковых поверхностей лица, щек и подбородка. Такое туннелирование подкожной жировой клетчатки позволяет впоследствии практически бескровно производить отслойку кожи лица с подкожной жировой клетчаткой. Следует избегать повреждения лобных ветвей лицевого нерва, которые идут в височной области выше скуловой дуги и в области щек под околоушной железой в зоне жирового комочка Биша, а также в области угла нижней челюсти.
С помощью тонкой канюли производят диссекцию и отслаивание кожи в области шеи, нижней трети лица через небольшой разрез позади уха. Необходимо отметить, что липосакция в области лица противопоказана, так как она может привести к образованию неровного контура лица. Небольшая липосакция избытков подкожной жировой клетчатки может быть выполнена в центральных областях шеи и в подчелюстной области. Это не всегда удается, так как подкожная жировая клетчатка в зоне подбородка имеет большое количество соединительнотканных перемычек и плохо отсасывается. Поэтому в подбородочной области производят небольшой разрез, через который удаляют избыток жировой ткани.
Следующим этапом является широкая диссекция кожно- подкожного лоскута в области лица. Эту манипуляцию лучше выполнять с помощью длинных изогнутых ножниц. При диссекции пересекают связку в зоне скуловой дуги, что позволяет мобилизовать кожу щек. В этой зоне надо манипулировать особенно осторожно, чтобы не повредить поперечную веточку лицевой артерии. При возникновении кровотечения его останавливают под контролем эндоскопа путем электрокоагуляции. Диссекцию кожи заканчивают в области жирового комочка Биша. Жировую клетчатку в этой зоне, как правило, не удаляют, что позволяет создать после натяжения кожи ровный контур лица. Необходимо помнить, что в этой зоне проходит веточка лицевого нерва, иннервирую- щая скуловую мышцу, однако она проходит в глубине под жировой клетчаткой, поэтому при поверхностной диссекции эта веточка не повреждается.
Через разрез в подподбородочной области длиной 2,5 —3 см иссекают подкожную жировую клетчатку и производят широкую диссекцию кожи шеи. Для диссекции используют ножницы, однако ее производят тупым путем, раздвигая бранши ножниц. Такой хирургический прием позволяет широко отслоить кожу шеи, которая может быть подтянута кверху. После обширной диссекции кожи и подкожной жировой клетчатки создается возможность осмотра с помощью эндоскопа подкожной мышцы шеи и подкожной жировой клетчатки в области лица и шеи, а также идентификации ЗМАЗ. При необходимости под контролем эндоскопа подкожную мышцу шеи рассекают в подподбородочной области по средней линии и удаляют находящуюся под ней жировую клетчатку. Это позволяет создать более острый контур подбородка. Подкожную мышцу шеи ушивают по средней линии непрерывным швом с помощью викрила 3-0. Такой прием позволяет подтянуть мышцы шеи.
Следующим этапом является фиксация ЗМАЗ. Под эндоскопическим контролем выше угла нижней челюсти накладывают викриловые швы 3-0 на ЗМАЗ, которые подтягивают кожу нижней части лица. Эти швы фиксируют в области скуловой дуги. Кожу лица и шеи подтягивают кверху; при этом производят ее репозицию таким образом, чтобы получить ровный плавный овал лица. Избыток кожи, натянутый кверху и кзади, иссекают в височной области после выполнения Т- и У-образных разрезов и иссечения треугольных участков кожи. Разрез в подбородочной области ушивают атравматическими швами. Как правило, выполняют верхнюю и нижнюю блефаропластику.
После эндоскопической операции накладывают такие же повязки, как и после стандартных операций. В послеоперационный период пациентам требуется меньшее количество обезболивающих средств. Послеоперационный отек кожи проходит значительно быстрее, чем после стандартных вмешательств.
У пациентов более пожилого возраста с избыточной кожей в области щек, подбородка, шеи эндоскопические операции можно комбинировать с иссечением избытка кожи путем проведения небольшого разреза кожи позади уха.
Операции начинают, как обычно, с поднятия кожи лба. Затем с помощью туннелирования тонкой канюлей подкожной жировой клетчатки производят отслойку кожи лица и шеи. Тупая диссекция с помощью ножниц завершает широкую отслойку кожных лоскутов в области шеи и лица и позволяет создать оптическую полость для тщательного осмотра эндоскопом подкожной жировой клетчатки, фасции и мышц.
Для иссечения значительных избытков кожи производят разрез в височной области впереди уха и небольшой разрез позади уха. SMAS фиксируют викриловыми швами, как было указано выше. Производят натяжение кожи, подкожной жировой клетчатки кверху и кзади. Избыток кожи иссекают и рану ушивают непрерывным атравматическим швом. Достоинством этих операций по сравнению с классическими является то, что удается произвести подтяжку кожи лица и шеи, производя небольшой (длиной 2 см) разрез позади уха.
У пациентов со скошенным подбородком и недоразвитой нижней челюстью возможна установка имплантата под контролем эндоскопа. Разрез производят со стороны слизистой оболочки нижней губы, рассекают мышцу и надкостницу. Поднад- костнично формируют оптическую полость, идентифицируют подбородочные нерв и артерию и устанавливают силиконовый протез.
Послеоперационный период протекает значительно легче, чем при выполнении стандартных вмешательств. При правильном выполнении эндоскопических операций у больных не наблюдается выраженного болевого синдрома, парестезии, повреждения нервов, иннервирующих мускулатуру лица, и других осложнений. Давящую повязку накладывают на 24 ч, после чего применяют эластическую повязку. Как правило, эндоскопические операции не требуют установки дренажей в подкожной жировой клетчатке, однако при выраженной кровоточивости тканей целесообразно установить вакуумную дренажную систему. Швы в области ушной раковины снимают на 3-й—4-е сутки, остальные — на 7 —10-е сутки.
Следует подчеркнуть, что эндоскопические операции по подтяжке кожи лица не являются альтернативой существующим операциям. Однако, имея целый ряд преимуществ, они с успехом могут быть выполнены у определенной категории пациентов. Хорошие результаты таких вмешательств наблюдаются при тщательном соблюдении хирургической техники, а также при правильном подборе пациентов.