Возможность первичного заживления раны, а следовательно, и вероятность образования благоприятного по характеристикам рубца, зависят от того, насколько реализованы современные принципы хирургии
К ним, в частности, относятся:
1. сохранение кровообращения тканей, образующих стенки раны, на удовлетворительном уровне;
2. точное сопоставление стенок раны и. особенно, краев кожи;
3. удержание стенок раны в положении плотного соприкосновения в течение всего периода формирования прочного рубца (до 3-х месяцев со дня операции);
4. минимальное воздействие швов на поверхность кожи.
Решение конкретной хирургической задачи всегда связано с разделением тканей, а в пластической хирургии часто – с формированием кожно-жировых лоскутов. В тех случаях, когда кровообращение перемещаемых тканей не имеет четко выраженной осевой направленности, их питании значительно снижается. Поэтому важнейшей задачей хирурга является сохранение кровоснабжения перемещаемых лоскутов на том уровне, который гарантирует их жизнеспособность, а, следовательно, и первичное заживление раны.
К локальному нарушению кровообращения краев кожной раны и даже к развитию очагов некроза может привести и чрезмерное затягивание хирургических ни- тей с захватом в шов значительного участка тканей. В лучшем случае это заканчивается появлением дополнительных рубцовых перемычек, пересекающих основной рубец в поперечном направлении, а в худшем — нагноением раны. Все это в конечном счете значительно ухудшает эстетические характеристики рубца, усложняет его коррекцию и делает прогноз лечения более пессимистическим.
Отметим, что сила допустимого сдавления кожи наложенным швом находится в прямой зависимости от уровня кровообращения краев кожной раны. Чем больше этот уровень снижен, тем меньшее сдавление (швами) могут выдержать ткани при условии сохранения их достаточного питания. Клиническими признаками чрезмерного давления швов на поверхность кожи является стойкое появление участков белого цвета вокруг наложенной лигатуры, что свидетельствует о прекращении поступления крови в пределах этого участка.
Особенности хирургической техники:
1. Принципы закрытия раны легко реализуются при минимальном количестве КОЖНЫХ ШВОВ.
2. Основная задача хирурга — добиться точного сопоставления краев кожной раны, — требует применения средств оптического увеличения и соответствующего шовного материала.
3. При поверхностных линейных кожных ранах отличный косметический эффект может быть достигнут при использовании только лейкопластырной повязки. При глубоких ранах может потребоваться наложение швов на 2-3 уровнях.
4. Удержание стенок раны в положении плотного соприкосновения обычно необходимо лишь на относительно короткий период образования непрочного рубна (до 30 дней).
5. Отсутствие натяжения тканей на линии швов позволяет наложить минимальное количество швов с максимальным сохранением кровообращения тканей. Это в конечном счете приводит к первичному заживлению ран и формированию оптимального рубца.
6.
Классическим примером этому является закрытие раны кпереди от ушной раковины в ходе операции подтяжки кожи лица. В тех случаях, когда хирург правильно определяет границы иссечения избытка кожи, для получения «идеального» рубца достаточно наложить относительно редкие интрадермальные рассасывающиеся швы в сочетании с рано удаляемым непрерывным эпидермальным микрошвом.
Закрытие ран в благоприятных условиях:
• минимальное или умеренное натяжение тканей на линии швов;
• относительное соответствие направления раны линиям Лангера;
• достаточное кровоснабжение стенок раны.
Особенности хирургической техники:
1. постоянное эластическое натяжение тканей невелико и легко нейтрализуется путем наложения швов на нескольких этажах;
2. натяжение тканей продолжает действовать и в послеоперационном периоде, что делает необходимым удержание краев раны в положении плотного соприкосновения в течение периода формирования проч
ного рубца (до 3-х месяцев). Для этого используют шовный материал, рассасывание которого происходит в сроки до 6 месяцев и позже (максон, ПДС);
Отметим, что на практике граница между идеальными и благоприятными условиями закрытия раны весьма условна. Однако важно, что и в том и в другом случаях при соответствующей технике закрытия раны можно получить высокое качество рубца.
