Кровотечение – один из самых драматических моментов в медицине. Быстрота принятия решений и оказания помощи играет основную роль в спасении жизни пострадавшего. Каждая минута промедления, особенно при массивном артериальном кровотечении, может оказаться роковой, поскольку большая потеря крови – кровопотеря опасна для жизни больного. Во всех войнах кровотечение было главной причиной смерти. Так во время Великой отечественной войны 37, 2 % раненых погибли на поле боя от кровопотери, причем 10 % из них от не остановленного наружного кровотечения. По статистике военных хирургов в локальных войнах последних десятилетий процент погибших от кровотечения на поле боя сохраняется довольно высоким, так в Афганистане – 43 % погибли из-за не во время оказанной первой медицинской помощи из них 27 % умерли от кровопотери. В Чеченской Республике кровопотеря явилась причиной смерти в 26, 6 % случаев.
Такое же место кровопотеря занимает и в мирное время как неминуемое осложнение тяжелых травм и повреждений магистральных сосудов. Повреждение сосудов составляет до 1,5 % от всех травм.
Рост количества различных травм в мирных условиях выдвигает кровотечение на одно из первых мест среди причин гибели при повреждениях. Кроме того, кровотечение может быть осложнением многих, заболеваний, с которыми сталкиваются врачи в повседневной работе. Поэтому врач любой специальности обязан диагностировать и осуществить остановку кровотечения
Особое значение эта проблема имеет для хирургов, поскольку большинство повреждений тканей тела человека и оперативные вмешательства сопровождаются кровотечением. Правильно и своевременно остановить кровотечение, уменьшить кровопотерю во время операции – одни из основных показателей квалификации хирурга.
Залогом успеха лечения кровотечения и острой кровопотери являются своевременная диагностика и правильно оказанная доврачебная, врачебная и квалифицированная помощь.
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ
Кровотечением называют излияние крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенок.
Истечение крови может происходить во внешнюю среду, в ткани и полости организма (брюшную, грудную, суставы). В случаях, когда кровь поступает во внешнюю среду, в просвет полого органа, полости организма, говорят о кровотечении.
Ковоизлияния – это пропитывание, имбибиция окружающих тканей излившейся кровью. При кровоизлияниях объем излившейся крови небольшой, поступает она медленно. Ограниченные кровоизлияния в кожу называют петехиями (petechia), а в слизистые оболочки
- пурпурой (purpura). Ecchymosis – это обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку.
Гематома (haematoma). Ограниченное скопление крови в тканях, возникшее в результате расслоения тканей называется гематомой. При узком раневом канале, в случае сообщения её с просветом поврежденной артерии формируется пульсирующая гематома. Кровь в этом случае постоянно поступает в гематому, и может наступить прорыв с обильным кровотечением. Гематома может рассасываться (при небольших скоплениях крови), нагнаиваться, обызвествляться или превращаться в кровяную кисту. Пульсирующая гематома в случае сохранения сообщения с сосудом и формирования соеденительно- тканной капсулы превращается в ложную травматическую аневризму.
Для обозначения кровотечения различной локализации в клинической практике употребляются специальные термины
Кровотечение из носа – epistaxis, кишечника – enterorrhagia, отхаркивание и откашливание крови – haemoptoe, haemoptysis, рвота кровью – haematemesis, выделение крови с мочой – haematuria, кровотечение из матки – metrorrhagia, кровоизлияние в мозг – encephalor- rhagia.
Кровотечения в различные полости также имеют свои обозначения: haemopericardium – кровоизлияние в полость перикарда, haemothorax – в плевральную полость, haemoperitoneum – в брюшную полость, haematometra – в матку, haematocele – во влагалищную оболочку яичка, haemarthrosis – в полость сустава.
Если у больного имеется значительное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, которое клинически сопровождается выраженной бледностью кожных покровов, но при этом общее самочувствие больного не нарушено и гемодинамические показатели (АД, пульс) остаются на нормальных цифрах, то говорят о наличии анемии – малокровия (anemia, от греч. anaimos – бескровный). Причиной такой анемии может быть также кровотечение, но хроническое.
КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Существуют несколько практически значимых классификаций. Кровотечения могут быть физиологическими (менструация) и патологическими.
По механизму возникновения.
1. кровотечения при механическом повреждении сосудов (haemorrhagia per rhexin);
2. аррозивные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin)- разрушение стенки в результате патологического процесса (некроз, изъязвление, разрушение опухолью);
3. диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin)- нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и антисвертываюшей системы крови.
Иногда причины, вызывающие кровотечения, комбинируются, например травматическое повреждение сосуда и гемофилия, авитаминоз и гнойный процесс и др.
По клиническому течению.
1. острое;
2. хроническое.
По анатомическому признаку.
1. артериальные;
2. венозные;
3. капиллярные;
4. паренхиматозные;
5. смешанные.
По отношению к внешней среде.
1. наружное;
2. внутреннее;
3. скрытое.
По времени возникновения.
1. первичные;
2. вторичные.
Вторичные разделяют на ранние и поздние.
Некоторые авторы выделяют повторные вторичные кровотечения. По степени тяжести кровопотери
1. легкая;
2. средняя;
3. тяжелая.
Существуют ещё дополнительные классификации. Приведем клинически значимые.
Для выбора тактики лечения также выделяют:
1. остановившееся кровотечение;
2. продолжающееся кровотечение.
По оценке состояния источника кровотечения:
1. стабильный гемостаз:
2. нестабильный гемостаз.
Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), при ожогах, отморожениях.
Лррозивные кровотечения. Этот вид кровотечений может развиваться при ряде заболеваний: язвенная болезнь желудка, злокачественные опухоли, панкреонекроз. В результате основного патологического процесса происходит разрушение сосудистой стенки. Это вид довольно опасен, так как обычно развивается внутреннее или скрытое кровотечение, и могут повреждаться довольно крупные сосуды. Учитывая, что они часто находятся в гнойном очаге, в патологически измененных тканях осуществлять остановку кровотечения довольно трудно. Кроме того, аррозивные кровотечения могут развиваться при действии на ткани химических веществ, в том числе лекарственных препаратов.
Диапедезные кровотечения обусловлены повышенной проницаемостью мелких сосудов (капилляров, венул, артериол). Они наблюдаются при целом ряде заболеваний (авитаминоз С, геморрагический васкулит – болезнь Шенлейна – Геноха, уремия, сепсис, скарлатина, оспа, интоксикациии др.). Такое состояние сосудов связано с молекулярными физико-химическими изменениями в их стенке.
Существенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови. Необходимо подчеркнуть, что нарушения свертывающей и антисвертывающей систем сами по себе не являются причинами кровотечения, но значительно усугубляют ситуацию, увеличивая кровопотерю. В таких случаях самая незначительная травма может привести к смертельному кровотечению. Наиболее известными заболеваниями с нарушением процесса свертывания крови являются гемофилия, болезнь Верльгофа (тромбоцитопени- ческая пурпура). Хирургам приходится сталкиваться с холемическими кровотечениями. Они развиваются у больных с механической желтухой.
Острое кровотечение. Характерно быстрое развитие клинических признаков, степень выраженности которых обусловлена скоростью кровотечения. Потеря крови, составляющая 4-4, 5 % по отношению к массе тела человека считается смертельной.
Хроническое кровотечение не имеет столь выраженной клинической картины, так как при этом виде кровотечения относятся небольшие по объему кровопотери, которые могут неоднократно повторяться и приводить больных к малокровию (анемии).
Артериальное кровотечение. При артериальном кровотечении кровь достаточно быстро, под давлением, пульсирующей струей истекает из кровеносного сосуда, ярко-алого цвета. Для данного кровотечения характерна довольно высокая скорость кровопотери. Объем кровоаогери зависит от калибра сосуда и места повреждения (полное, частичное, прямое, боковое).
Венозное кровотечение. При венозном кровотечении характерно постоянное медленное кровотечение, кровь темно-вишневого цвета. Необходимо помнить, что при ранении достаточно большого венозного сосуда может быть массивное венозное кровотечение. При этом пульсация, как правило, не определяется. Если расположение поврежденной вены большого калибра будет рядом с артериальным сосудом, истечение крови может быть пульсирующей струей, но менее активным, чем при артериальном кровотечении.
Капиллярное кровотечение. К капиллярным кровотечениям относят кровотечения смешанного типа, что обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. Кровоточит вся раневая поверхность, которая после просушивания вновь покрывается кровью.
Паренхиматозное кровотечение. Это вид кровотечения наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) и является, по сути капиллярным Однако оно в связи с анатомическими особенностями строения сосудов этих органов (сосуды фиксированы в строме и не спадаются) более опасное. Такие кровотечения часто приводят к большой кровопотере, так как останавливаются с трудом.
Смешанные кровотечения. В реальной жизни чаще происходит разрушение нескольких видов сосудов. Такие кровотечения называются смешанными. Например, при повреждении артерии и вены развивается артериовенозное кровотечение.
По отношению к окружающей среде кровотечение следует разделять на два вида наружное и внутреннее.
Наружное кровотечение. Данное кровотечение характеризуется тем, что кровь из поврежденного сосуда вытекает наружу, т. е. во внешнюю среду. Эти кровотечения не представляют сложности в диагностическом плане, так как они явно видны.
Внутренние кровотечения. При внутренних кровотечения кровь изливается во внутренние полости организма и ткани. В зависимости от локализации подобные кровотечения имеют специальные названия.
Истечение крови в брюшную полость называется Ьаетореге^- пеит, в грудную – ЬаетоТИогах, в полость перикарда – Ьаешорепсаг- сПшп, в полость сустава – Иаетагич^Б, из желчевыводящей системы – ИаетоЬШа, из почек и мочевыводящих путей – ИаетаШпса.
Опасность этого вида кровотечений обусловлена двумя факторами. Во-первых, они не всегда вовремя диагностируются. Во-вторых, обычно бывают очень массивными, так как редко останавливаются самопроизвольно. При кровотечении в полости их стенки не создают механического препятствия, и происходит выпадение фибрина, поэтому отмечается нарушение свертываемости крови.
Выделение скрытых кровотечений как отдельного вида не совсем оправдано. Вообще, в литературе имеется путаница с определением этого вида, зачастую даются абсолютно разные характеристики. На наш взгляд к скрытым кровотечениям следует относить все кровотечения, когда источник кровотечения не виден. Что же касается кровотечений в полые органы, то наиболее правильно относить их к скрытым наружным кровотечениям. Наружным потому что кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени выходит в окружающую среду. Так, при кровотечении из язвы желудка, кровь поступает в его просвет, а при возникновении рвоты наружу. Причем в желудке кровь подвергается воздействию соляной кислоты и меняет свой цвет и консистенцию – рвотные массы имеют вид “кофейной гущи”. Часть крови проходит кишечник и выходит через задний проход в виде кашицеобразного кала черного цвета (те1епа). Все внутренние кровотечения являются скрытыми.
Диагностика скрытых кровотечений требует специальных методов лабораторной и клинической диагностики.
Первичное кровотечение возникает непосредственно после травмы сосуда.
Вторичные кровотечения. Они возникают через какой-то промежуток времени после травмы и первичной остановки кровотечения. Различают вторичные ранние и вторичные поздние кровотечения.
Вторичные ранние возникают от нескольких часов до 3-4 суток после первичной остановки. Причинами вторичных ранних кровотечений являются: 1) выталкивание тромба при уменьшении спазма сосуда; 2) повышение артериального давления; 3) соскальзывание лигатуры.
Вторичные поздние возникают более чем через 3-4 суток после первичной остановки. Это вид встречается при развитии гнойновоспалительных процессов в месте ранения сосудов. Причинами позднего кровотечения являются расплавление тромба или разрушение стенки в результате некроза или гнойного расплавления.
Выделение некоторыми хирургами повторных кровотечений имеет важное клиническое значение так, как они обычно обильнее, опаснее предыдущих и остановить их значительно труднее. Поэтому термин повторное отражает не столько время возникновения, сколько тяжесть кровотечения. Повторным считается и второе, и третье, и четвертое по счету кровотечение.
Клиническое значение имеет также разделение на остановившееся и продолжающееся кровотечение, стабильный и нестабильный гемостаз. На основании такого разделения определяется лечебная тактика. Разделение по степени тяжести будет освещена в разделе, посвященном острой кровопотере.
